Неоперативные методы лечения пародонтита

Автор: И.А. Калларек, кандидат медицинских наук

Как следствие неадекватной гигиены полости рта, подавления процессов самоочищения и ослабления тканевой резистентности пародонта и слизистой оболочки рта, в пришеечной области зубов может накапливаться большое количество токсинов и тканевых раздражителей. В зависимости от природы и численности этих раздражителей, а также продолжительности их воздействия, могут развиваться разнообразные тканевые изменения. Когда раздражение кратковременно, воспалительный процесс обратим и имеет тенденцию к самоограничению. Однако при избыточном количестве раздражителей или длительном их воздействии неспецифические и специфические иммунобиологические реакции могут вызывать разрушение тканей пародонта. Гистологическое исследование околокорневых повреждений выявляет наличие грануляционной ткани, инфильтрированной фагоцитами. При продолжении патологического процесса грануляционная ткань разрастается и заменяет нормальные околокорневые структуры.

Доказано, что микроорганизмы являются наиболее важным этиологическим фактором деструктивных заболеваний пародонта. Повреждение кровеносных сосудов периодонтальной связки способствует широкому распространению инфекции. Вероятность наличия источника инфекции корневых каналов в периодонтальных карманах достаточно высока.

Существование хронических очагов инфекции в пародонте оказывает существенное негативное влияние на весь организм. Частая транзиторная бактериемия и токсинемия, возникающие даже при минимальной травматизации десневых карманов, способны вызвать хронические заболевания сердца, почек, костносуставной системы. У части пациентов патология пародонта носит ограниченный характер, затрагивая только соединительнотканные структуры периодонтальной связки, тогда как у других она сопровождается значительной деструкцией альвеолярного отростка. Этот факт побуждает исследователей оценивать этиологию и патогенез в плане факторов, определяющих агрессию на костную ткань.

Было обнаружено, что важным фактором развития деструкции тканей пародонта являются анаэробные бактерии, в частности, бактероиды. Бактероиды способны вызывать образование абсцессов. Эти микроорганизмы чрезвычайно вирулентны и могут вызывать обширную деструкцию мягких и твердых тканей. Вирулентность культур бактероидов в особенности относят за счет их протеолитической активности.

Нарушение околокорневых тканей, приводящее к повреждению или смерти клеток, вызывает типичную соединительно-тканную воспалительную реакцию. Одним из компонентов этой реакции является лизосомальная коллагеназа, которая также способствует растворению коллагена с разрушением периодонтальной связки и резорбцией альвеолярной кости. Возможно, что в разрушении кости и корней также участвуют простагландины.

Рис. 1

Таким образом, деструкция пародонта – это комплексное взаимодействие макроорганизма и бактерий, которое включает (рис.1):

1. Протеолиз с разрушением периодонтальной связки, отслоением десны и образованием десневых карманов.
2. Активацию остеокластов путем выброса простагландинов или других факторов активации остеокластов.
3. Аутоагрессию гиперстимулированных лейкоцитов.
4. Прямое действие бактериальных эндотоксинов и других активных веществ, выделяемых отдельными видами микробов.
5. Формирование патологических пиогенных грануляций, препятствующих регенерации.

Приведенные краткие патофизиологические и микробиологические данные показывают, что для быстрого и полноценного восстановления архитектуры тканей пародонта требуется комплексное воздействие, включающее устранение высоко резистентных к терапии ассоциаций анаэробных микроорганизмов, нейтрализацию их патогенных факторов, а также противовоспалительные мероприятия. Одним из основных факторов его лечения должна быть санация пришеечных частей зубов и десневых карманов физико-химическим методом.

Полноценность восстановления тканей пародонта также зависит от характера лечения. Заживление околокорневых тканей может варьировать от подавления воспалительного процесса до более комплексной регенерации, включающей перестройку кости, восстановление периодонтальной связки и цемента корня зуба. Устранение возбудителей и функциональный покой создают оптимальные условия для регенерации костной ткани альвеолярного отростка, которая генетически запрограммирована на заживление в течение 3-4 недель. Периодонтальная связка восстанавливает свою архитектуру в более поздние сроки.

Значительный прогресс пародонтологии в последние годы связан в том числе и с итальянской фирмой Mectron, которая является пионером и лидером в разработке альтернативных инструментальным методам в стоматологии.

Одно из направлений деятельности фирмы – это разработка ультразвуковых осциллирующих инструментов. Интерес к ультразвуку в стоматологической практике и, в частности, в пародонтологии чрезвычайно высок и обусловлен несколькими причинами.

Во-первых, ультразвуковые колебания низкой частоты ускоряют очищение и заживление воспалительных очагов за счет кавитационного разрушения микроорганизмов, клеточных элементов отделяемого, выделения лизосомальных энзимов, хемотаксических факторов, бактерицидных катионных белков. Среднечастотный ультразвук стимулирует появление в зоне деструкции капилляров и фибробластов, фагоцитарную и антибактериальную активность нейтрофилов, ускоряет организацию грануляционной ткани.

Во-вторых, ультразвук делает более эффективным воздействие на ткани лечебных растворов. Активированные ультразвуком растворы антисептиков лучше проникают в пародонт.

В-третьих, ультразвуковые осциллирующие инструменты более точно и щадяще воздействуют на твердые ткани зуба, чем ротационные.

Имея опыт применения ультразвуковых аппаратов фирмы Mectron (Италия), существующей на мировом рынке более 20 лет и зарекомендовавшей себя как мирового лидера по производству ультразвуковых и пескоструйных аппаратов, можно отметить, что они прекрасно зарекомендовали себя и при лечении заболеваний пародонта.

Рис. 2

MultiPiezo является современным высокотехнологичным скалером (рис.2). Для получения лечебного ультразвука с частотой от 24 до 29,50 кГц в нем используется пьезокерамический принцип. Наконечник аппарата колеблется только прямолинейно, оказывая минимально возможное травмирующее действие на структуры зуба. Рукоятка не требует дополнительного водного охлаждения, что локализует образующееся аэрозольное облако. Съемный резервуар позволяет использовать любой промывной раствор (рис.3).

Рис. 3

Последняя модификация аппарата имеет встроенный микроконтроллер, который обеспечивает постоянный мониторинг частоты осцилляций, автоматическую калибровку, контроль мощности, подстройку частоты, систему диагностики ошибок. Подача жидкости осуществляется посредством роликовой помпы с регулируемыми оборотами. В клиническом плане это означает, что интенсивность воздействия на твердые и мягкие ткани регулируется автоматически: если наконечник смещается с зуба на десну, то параметры аппарата автоматически становятся щадящими. 

Рис. 4

Ультразвук, вырабатываемый MultiPiezo, создает истинную кавитацию и акустический поток у кончика инструмента, что дает сильный очищающий эффект и продуцирует свободный кислород (рис. 4).

Разнообразие функций аппарата осуществляется через специализированные насадки. Для пародонтологии могут быть интересны следующие насадки.

Насадки S1 – S6 предназначены для профилактики и удаления наддесневых зубных отложений. Линейные, возвратно-поступательные колебания кончика насадок специальной формы позволяют удалять плотные зубные отложения без ударных повреждений структур зубов и десен. Очистка пришеечных областей является начальным этапом санации очагов пародонтита (рис. 5).

Рис. 5

Рис. 6

Насадки Р1 – Р4 предназначены для ультразвуковой обработки мягких и твердых стенок под – и наддесневых карманов с синхронным орошением медикаментозным раствором (рис. 6). В качестве орошающего раствора чаще используется водный раствор биглюконата хлоргексидина. Однако ультразвуком можно активировать и другие растворы, например, вазоактивных препаратов, витаминов, метаболитов и других, что делает лечение не только этиотропным, но и патогенетическим.

Рис. 7

Насадки Р10 – Р14 – это новое поколение насадок для лечения пародонтита (рис.7). Отличается конфигурацией, позволяющей обрабатывать труднодоступные области глубоких карманов (например, область фуркации многокорневых зубов). Левосторонний и правосторонний изгиб инструментов облегчает обработку по четвертям окружности. Насадки с микрошариком на конце снижают травматичность при глубокой обработке пародонтальных карманов. Глубина доступа - до 8 мм.

Физико-химическая обработка десневых карманов дает возможность удалять патологические пиогенные грануляции, резко снижать микробную обсемененность тканей, очищать шеечные области и обнаженные корни зубов от травмирующих и инфицированных отложений.

Рис. 8

Другим вкладом Mectron в пародонтологию является разработка лечения пескоструйным методом. Он состоит в обработке зубов направленной реактивной струей аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство, то есть реализует в стоматологии известный способ пескоструйной обработки твердых поверхностей. Исходя из этого общего принципа, такой метод удаления зубного налета имеет ряд преимуществ перед традиционными:

• передача энергии воздушного потока на частицы абразива идет через капельки воды, имеющие большую массу покоя (рис. 8). Поэтому кинетику воздействия аэрозоля на зуб можно регулировать, изменяя подачу воды в наконечник;
• рассеивание энергии по рабочей поверхности происходит равномерно, так как поток на расстоянии 1-5 мм от сопла можно считать ламинарным;
• площадь соприкосновения выбрасываемой из сопла наконечника струи с обрабатываемой поверхностью зуба зависит от расстояния до последней. При рекомендуемой рабочей дистанции в 1-3 мм рабочая площадь составляет 2-12 мм2, то есть можно контролировать точность воздействия;
• угол 130° дает возможность максимально локализовать направление потока и экономить расход порошка и время работы;
• создаются оптимальные условия для охлаждения и отмывания обрабатываемых поверхностей;
• значительно уменьшается шумность, отсутствует передаточная вибрация;
• сода, как щелочной раствор, нейтрализует кислую среду, которая характерна для воспалительных процессов.

Рис. 9

По достоинству оценить возможности этого метода обработки очагов пародонтита стоматологи могут, используя аппарат Turbodent S, где в качестве активного компонента аэрозоля используется профилактический порошок с бикарбонатом натрия (рис. 9). Порошок не абразивен, не гигроскопичен, обладает ощелачивающим действием и оставляет во рту освежающий цитрусовый привкус.

Регулировка интенсивности воздействия осуществляется с помощью рукояток подачи воздуха и воды. При увеличении воздушного потока достигается большая скорость частиц, при увеличении содержания в аэрозоле воды – большая интенсивность обработки, так как капли воды в струе воздуха придают порошку большую энергию. Скорость частиц в реактивной струе Turbodent S достигает 80 км/ч.

Клиническая практика показывает, что пескоструйный аппарат позволяет чрезвычайно эффективно очищать поверхности зубов от налета, не повреждая эмаль и слизистую оболочку.

Рис. 10

Оптимальное расстояние между кончиком насадки Turbodent S и зубом составляет 3-5 мм. Оптимальный угол наклона сопла 30-60° от десны, так, чтобы реактивная струя, ударяющаяся в зуб, отражаясь, попадала в вакуумный эвакуатор (рис. 10).

Исходя из собственного клинического опыта, также отмечу целесообразность обработки с помощью аппарата Turbodent S мягкотканных отделов десневых карманов. Оптимальный угол наклона сопла в данном случае должен составлять 60° от десневой стенки кармана. Струя аэрозоля санирует пиогенные грануляции, а ощелачивание среды воспалительного очага дополнительно способствует устранению патогенных микроорганизмов.

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Многофункциональный аппарат Combi S состоит из двух интегрированных блоков – пескоструйного и ультразвукового (Рис. 11). Он объединяет все функции этих систем, за исключением возможности подачи на ультразвуковой наконечник медикаментозной жидкости из отдельного резервуара. Аппарат удобен для комплексного лечебно-профилактического воздействия на зубы: удаления мягких и плотных отложений (рис. 12, рис. 13), а также для обработки пародонтальных карманов.

Таким образом, фирма Mectron предлагает ряд прогрессивных аппаратов и методов, способных стать ведущими в местном лечении пародонтита. Перспективность применения таких приборов связана с уменьшением сроков выздоровления, сокращением показаний к хирургическому лечению, а также со снижением риска бактериемического поражения жизненно важных органов.