Пьезотом в стоматологии: основы и возможности

Автор: Маркус Шлее, врач-имплантолог, микрохирург клиники ZAHNARZT, Германия

Применение в стоматологии пьезотома «Мектрон», изобретенного итальянским доктором Т. Верчелотти, позволяет осуществлять очень точное разрезание кости, с нанесением меньших травм, чем это было возможно с помощью прежних методов (микрометрический надрез)

Наконечник пьезотома колеблется с модулируемой функциональной рабочей частотой от 25 до 30 кГц, с которой можно разрезать только твердые ткани. Для разделения мягких требуется частота примерно 50 кГц, поэтому пьезотом щадит деликатные с анатомической точки зрения структуры мягких тканей, например, мембрану Шнайдера, нервы (селективный надрез) или периост.

Охлаждающее вещество проводится парал­лельными струями вдоль наконечника за счет колебаний. По сравнению с обычными враща­ющимися инструментами пьезоэлектрический скальпель разрешает добиться эффективно­го охлаждения даже в более глубоких слоях. Благодаря этому проще и надежнее становятся такие методы, как расщепление гребня челюсти (рис. 1, 2), поднятие дна пазухи, забор аутоло­гичного костного трансплантата и кортикально-губчатых костных блоков (рис. 3, 4).

Введение

Многие исследования доказывают высокую степень успеха дентальных имплантатов. Но остеоинтегрированный имплантат подходит не для всякого пациента – его применение воз­можно лишь при оптимальном размещении. Реставрационное же размещение и обратное планирование зависят не от позиции имплан­тата относительно кости, а от нужд протезиро­вания. Наряду с адекватным предимплантационным планированием это требует создания в атрофированной области необходимого объема костной ткани. Существует много раз­личных методов по пре- и периимплантарной регенерации кости. Чтобы избежать неожиданных микродвижений и исключить попада­ние в операционную область нежелательных клеток, применяют мембраны. Пространство под мембранами обеспечивают аутогенные, аллогенные и ксеногенные трансплантаты.

Альтернативной считается техника трансплантации аутогенных кортикально-губчатых костных блоков из нижней челюсти (подбо­родка), угла челюсти или гребня подвздошной кости. При этом можно применять факторы роста из концентратов тромбоцитов, ускоря­ющие ангиогенез и повышающие скорость заживления, а также стабилизирующие ауг­ментат.

Для того чтобы избежать трансплантации аутологичной костной ткани, при адекватном качестве кости после расщепления можно раздвинуть альвеолярный гребень горизон­тально.

Поднятие дна пазухи – наиболее эффек­тивный метод терапии вертикальной атрофии постериоральной верхней челюсти (maxilla) и/ или множественной пневматизации верхнече­люстной пазухи после потери зуба. Для этого мембрану Шнайдера отделяют от кости без перфорации через кристальный или латераль­ный доступ (модифицированная остеотомия Колдуэлла-Люка). Пространство между отде­ленной мембраной и резидуальной костью образует место для аугментата.

Данная статья посвящена модификации изложенных выше методов с использованием нового пьезоэлектрического костного скаль­пеля. Преимущества, недостатки и шансы этого прогрессивного способа оценены на основании случаев из клинической практики.

Материалы и методы

Эффективное рабочее колебание наконечни­ка пьезотома образуется из наложения горизонтального (60-200 мкм) и вертикального (20-60 мкм) коле­баний (рис. 5).

Рис. 5 Рабочий наконечник

По сравнению с осциллирующими пила­ми его ход очень маленький, что позволяет делать разрезы с большей точностью и менее болезненно для пациента.

При работе с обычными осциллирующи­ми костными пилами, для того чтобы про­двигать инструмент, необходимо определен­ное нажатие. В пьезохирургии инструмент вводится легчайшим движением, что также повышает точность разреза. Увеличение силы нажатия до идеальной границы pi повышает производительность удаления. Если же сила превышает pi, то колебания рабочего наконечника замедляются, произ­водительность удаления снижается, а выра­ботка тепла возрастает. При достижении силы нажатия до pmax рабочий наконечник останавливается, передается только тепло. Предупреждающий сигнал позволяет избе­гать повреждения кости. Скорость поступа­тельного движения, с которой наконечник двигается по кости, так же как и рабочий кончик (алмазный, острый, зубчатый и т.д.), влияет на производительность удаления (рис. 6). Опытный хирург интуитивно учится тому, какой инструмент с какой скоростью и силой нажатия следует двигать по кости.

Рис. 6  Связь между силой нажатия и различными скоростями поступательного движения

Выходная мощность ручного прибора 5 Вт (ультразвукового скалера 2 Вт). Большая выходная мощность улучшила бы свойства инструмента, но ценой тому были бы гру­бые неэстетичные наконечники. Выбранная выходная мощность – идеальный компро­мисс между рабочей скоростью и изящест­вом прибора.

При работе пьезоинструментом кость над­резают почти без крови, вследствие подводки охлаждающего средства и высокочастотной вибрации, благодаря которой кровь смывает­ся постоянно и на всех уровнях. В результа­те создается идеальный обзор оперируемой области. При работе же с осциллирующей пилой кровяная пленка в надрезе двигается вперед и назад.

Хотя при правильном использовании пье­зоэлектрического инструмента нельзя пора­нить мягкие ткани, все же лучше стараться меньше контактировать с ними, так как воз­можно механическое повреждение, например, прорыв мембраны Шнайдера из-за слишком высокого давления.

Охлаждает прибор регулируемая насосная система с физиологическим раствором пова­ренной соли. Для достижения оптимального охлаждения промывочный раствор хранят в холодильнике при температуре +4°C.

Ручную часть прибора можно оснащать различными рабочими наконечниками для остеопластики, остеотомии, отделения мягких тканей от кости и ее разрезания.

Хирургическая техника

Костные чипы. Задача костных чипов в имплантологии – сохранять пространство открытым, служить направляющей для реге­нерации кости (остеокондукция) и переносить ускоряющие ее факторы роста на место рецепции (остеоиндукция). Костные чипы не представляют собой трансплантаты в класси­ческом смысле. Аугментаты в процессе зажив­ления заменяются костью (ремоделирование). Аутогенные костные трансплантаты в имплантологии проще всего получать в виде костной муки из канала сверления среды для импланта­та. Эта мука слишком быстро впитывается и не способна создавать пространство и выполнять функцию направляющей. Необходимы частицы такого размера, чтобы они могли обладать достаточной стойкостью. Клинически оправда­ли себя частицы размером примерно в 500 мкм. Их можно получить с помощью мельниц для размола костей. Но у мельниц, помимо высо­кой цены, есть еще один недостаток – часть материала в приборе утрачивается.

Пьезохирургический аппарат прекрасно подходит для забора аутотрансплантата.

С остеопластическими насадками OP1 - OP3 (рис. 7) касательными движениями можно легко и быстро забрать достаточное количество костной ткани с зерном нужного размера (рис. 8).

Как правило, использования костных сеток (фильтров) не требуется, так как костное зерно накапливается перед лопаткой инструмента, и его несложно просто собрать.

В качестве легко доступной и заживающей без осложнений донорской области оправдала себя косая линия мандибулы. Ведение разреза схоже с остеотомией «восьмерки»: разрез челюстного гребня ретромолярно и расшире­ние мезиального края (mesial paramarginal). Возможен забор трансплантата и из анатомической области, соседствующей с местом операции. Это позволяет избежать второй раны.

В пародонтологии в определенных случаях костные аутотрансплантаты определяют по GTR (Guided Tissue Regeneration – контролируемая регенерация тканей). При широких интраальвео­лярных костных пазухах шансы на успех увеличи­вает использование аутогенных костных чипов.

Эффективность регенеративных мер при анатомическом дефекте низка (рис. 9, 10).

Сохранение дефекта открытым с помощью костных трансплантатов дает некоторые пре­имущества. Кость забирается инструментом OТ3 из косой линии (рис. 11, 12) и закладыва­ется в костную пазуху (рис. 13, 14).

Как и прежде, аутогенная кость для подоб­ных мер остается «золотым стандартом».

Костные блоки. Два основных условия ускоряют заживление кости: время и покой. Ни того, ни другого нет, когда хотят аугмен­тировать партикулярным материалом область без стабильного пространства. Для области, окруженной костью (многостенные дефекты кости), напротив, подходят партикулярные трансплантаты при одновременном исполь­зовании стабилизирующих мембран. Если же собираются аугментировать горизонтально или даже вертикально, то с использованием партикулярного материала быстро достигают границ возможного. Здесь особенно оправда­ли себя кортикально-губчатые костные блоки.

Классические донорские области – под­бородок, гребень подвздошной кости (christa illiaca) и заслуживающая особого внимания ­косая линия в ретромолярной области ниж­ней челюсти. Ретромолярный разрез гребня челюсти после переднего надреза продол­жается либо как интрасулькулярный, либо как парамаргинальный. Как правило, чтобы в достаточной степени освободить кость в области премоляров, требуется послабляю­щий разрез. При этом часто необходимо пре­парировать нижнюю губу. Остеотомию выпол­няют фрезой и вращающимися дисками для горизонтального разреза. Для обеспечения адекватного доступа и защиты мягких тканей горизонтальная остеотомия требует особенно широкого раскрытия.

Облегчает процесс пьезохирургия. Меньшая амплитуда колебаний наконечника, оптимальная подача охлаждающей жидкости и селективное ведение разреза гарантиру­ют невозможность травмирования соседних анатомических структур. Даже при самом малом препарировании доступа удается в достаточной мере освободить область опера­ции. Сложный горизонтальный разрез делают алмазным шариком (рис. 15, 16), при этом послабляющие надрезы и препарирование n. mentalis уже не требуются (рис. 4, 17).

Рис. 17 Препарированное щадящим образом

Расщепление гребня

Описанные методики не лишены как преимуществ, так и недостатков. Например, часта необходи­мость второго вмешательства для забора кости, потому что при использовании мембран имплантаты, как правило, нельзя размещать одновременно – микродвижения трансплан­тата могут скомпрометировать результат. Возможно лишь одновременное размещение партикулярных аугментатов при адекватной первичной стабильности имплантата.

В случае достаточного вертикального разме­ра кости при неравномерной толщине гребня его расщепление – альтернатива, достойная обсуж­дения. Мембраны в этом случае не требуются, и все связанные с этим осложнения можно сокра­тить изначально. Не нужны так же костные транс­плантаты или биоматериалы. Расщепленные доли препарируют, избегая открытия кости и вытекающего из этого риска рассасывания.

Техника расщепления гребня – разделение задней и лингвальной кортикальной кост­ной стенки, ее растяжение и перемещение. Для этого используют фрезы, вращающиеся диски, долота и остеотомы. Васкуляризация в соответствующих «костных долях» преиму­щественно сохраняется. Возможные матери­алы – заменители костных тканей – со всех сторон окружаются костями, что обеспечивает двухстороннюю васкуляризацию, двухсторон­нюю клеточную миграцию при избежании микродвижений. Это идеальное окружение для костной регенерации со сниженным рис­ком репарации соединительных тканей.

Риски расщепления гребня: травма при защемлении, рассасывание и особенно пере­лом кости. Поэтому важно сохранить периост на кости. Тогда перелом будет поднадкостничным и после фиксации кости шурупами для остеосинтеза скорее всего не приведет к дополнительным осложнениям.

До сих пор технику расщепления греб­ня преимущественно применяли на верхней челюсти, где кость эластичнее.

Пьезохирургия снижает описанные выше риски. Кость атравматично отделя­ют с помощью пилообразного наконеч­ника (рис. 18) и растягивают коническим наконечником (рис. 19). Дальнейшую работу выполняют долотом и остеотомом. Переломы случаются значительно реже. Клинически после применения пьезотехники кость стано­вится эластичнее.

Пьезохирургию применяют даже при рабо­те с сильно минерализованной костью.

Вертикальная высота альвеолярного гребня полностью сохраняется (рис. 20). Когда осущест­влено пилотное сверление для маркировки позиции имплантата на месте первого премоляра, требуется расщепление челюстного гребня. Так как гребень после экспансии кости будет замет­но шире, необходимо препарировать долю как расщепленную. Теперь возможна достаточная мобилизация мягких тканей и наложение швов без натяжения. К тому же периост со всем аппа­ратом кровоснабжения преимущественно оста­ется на кости. В области боковых зубов нижней челюсти со слабо закрепленной трубкой периоста это сложнее, чем в области верхней челюсти. Поскольку кость достаточно эластична, можно отказаться от послабляющего надреза задней костной доли. Конические имплантаты облегчают растяжение кости и одновременно увеличивают риск травмы из-за защемления (рис. 21, 22).

Рис. 22 Конечная препарация

Для избежания высокой доли потери имплантатов необходим клинический опыт. Рекомендуется следить за тем, чтобы оста­точная толщина растянутой кости была не менее 1 мм. Пространство в распиленной щели после ввинчивания имплантатов запол­няют аутотрансплантатом или заменяющим его материалом. Теперь шов без натяжения можно наложить, не используя мембраны.

Синуслифтинг

Поднятие дна пазухи для обеспечения вертикально атрофированных челюстных гребней постериорной верхней челюс­ти – рутинная процедура. Чаще всего операцию проводят через латеральное окно препарирования мембраны Шнайдера (модифицированная опера­ция Колдуэлла-Люка). Риск вмешательства – пер­форация мембраны либо при ее снятии, либо при препарировании костного окна. Вероятность риска особенно велика в случае недавней потери зуба, зажившей связи рот-пазуха, мембраны, при­крепленной по иным причинам, или при наличии перегородок. Часто перфорация при дальнейшем препарировании разрывается и делает невозмож­ным исправление дефекта спомощью микрохи­рургических швов или мембран. Чтобы обеспечить стерильность и стабилизировать аугментат, необ­ходима целая мембрана.

Эти риски также снижаются при использо­вании пьезохирургической техники. Благодаря селективному ведению разреза при препари­ровании костного окна практически невоз­можно перфорировать мембрану.

В случае тонких костей для препарирова­ния латерального доступа лучше всего подхо­дит алмазный шарик (рис. 17, 23).

Рис. 23 Препарация латерального окна с использованием алмазного шарика

При толстой кости сила удаления наконечника будет слишком мала. Для ускорения процесса костную стенку сначала прореживают насадкой для остеопластики (см. рис. 8) и только потом препарируют алмазным шариком. Образующийся костный трансплантат собирают для аугментата.

Для первичного снятия используют нако­нечник EL1 (рис. 24, 25) в форме ноги слона. За счет вибраций ультразвукового прибора можно без риска перфорации продвигаться между мембраной и костной стенкой, циркулярно уда­ляя ее вокруг окна примерно на 2 мм.

Рис. 24 Первичное отделение мембраны наконечником EL1

Работу продолжают с помощью подъем­ных инструментов EL2 и EL3, сделанных в виде обычных ручных подъемников пазухи. И здесь ультразвуковые колебания и гидропнев­матическое давление благодаря кавитации охлаждающей жидкости работают на врача. В сложных ситуациях возможно мануальное препарирование ручным инструментом.

Рис. 25 Гидропневматическое давление охлаждающей жидкости поддерживает препарирование

Вывод: пьезоэлектрическая хирургия обогащает пред­шествующие методы.

Это техника не для «быс­трых» хирургов. Она скорее подходит для вра­чей, чутких в отношении операционной техники, работающих атравматично. Малая сила нажа­тия позволяет действовать точнее. Уникальная техника селективного ведения разреза надежно защищает мягкие ткани. Транспозиция нерва, синуслифтинг, дистрактивные остеогенезы становятся надежнее и безопаснее. Эту технику могут использовать даже хирурги с небольшим опытом (рис. 26, 27).

Специальные кончики насадок отлично подходят для забора костного трансплантата с идеальным размером зерна. Достоинства применения прибора в пародонтальной хирур­гии и имплантологии очевидны. Постоянно растущее многообразие наконечников откроет и другие области применения (например, в пьезоостеотомотехнике).