Пьезоэлектрическая остеотомия костного окна и поднятие мембраны синуса: новые технологии для упрощения процедуры синус-лифтинга

Авторы: Томазо Верчеллотти,Сержио де Паоли, Майрон Невинс

При любых хирургических методиках синус-лифтинга существует риск перфорирования слизистой верхнечелюстной пазухи. Такое осложнение может возникнуть во время остеотомии, которая выполняется борами, или во время поднятия мембраны с использованием ручных элеваторов. Цель данной статьи – представить новую хирургическую технику, которая радикально упрощает процедуру аугментации синуса и позволяет избежать перфорирования мембраны Шнайдера. Поднятие мембраны от дна верхнечелюстной пазухи выполнялось с использованием пьезоэлектрических инструментов. Пьезоэлектрические инструменты легко разрезают минерализованную ткань, не повреждая мягкие ткани, и при отделении слизистой верхнечелюстной пазухи не вызывают ее перфорирования. Нами была проведена 21 операция по поднятию синуса на 15 пациентах с использованием ультразвукового аппарата Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия). Перфорирование мембраны Шнайдера было только в одном случае, что позволяет говорить об успешности и эффективности данной методики в 95% случаев. Средняя длина костного окна составляла 14 мм; высота – 6 мм, а толщина – 1,4 мм. Среднее время для проведения пьезоэлектрической остеотомии костного окна составило около трех минут, а поднятие мембраны синуса заняло около пяти минут.

Различные исследования подтверждают высокий уровень успешного ортопедического лечения с использованием имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти. При наличии нормального объема и нормальной плотности кости стандартная хирургическая техника заключается в простой подготовке ложа для имплантата с успешным результатом практически в 100% случаев, с редкими и легко исправимыми послеоперационными осложнениями.

Но когда верхняя челюсть атрофирована в дистальной области, остаточного объема альвеолярного гребня недостаточно для подготовки ложа под имплантат. Поэтому самым эффективным хирургическим методом устранения таких анатомически неблагоприятных условий является передовая хирургическая техника, которая позволяет поднять дно синуса с помощью костного аутотрансплантата для создания подходящего по размеру ложа под имплантат (методика синус-аугментации). Самая распространенная хирургическая техника для доступа к синусу подразумевает создание костного окна в латеральной задней стенке с использованием усовершенствованного варианта техники остеотомии Колдуэлла-Люка. Самым важным условием является сохранение слизистой верхнечелюстной пазухи неповрежденной, чтобы она могла стать местом для размещения костного трансплантата и стабилизировать трансплантат в период заживления.

Недостатками этой техники является возможность случайного перфорирования мембраны борами в ходе остеотомии или ручными элеваторами во время отделения мембраны. Очень важно, чтобы мембрана оставалась неповрежденной во время первого этапа заживления трансплантата, что будет гарантировать стабильность, а следовательно, сделает возможным процесс васкуляризации, что приведет к росту и минерализации кости. Случаи небольшого перфорирования мембраны обычно исправляются хирургическим путем, если хирург готов восстановить мембрану и взять на себя риск возможных осложнений. Тем не менее, часто небольшое перфорирование, произведенное борами, может быть случайно увеличено элеваторами на стадии поднятия мембраны синуса из-за наличия мест срастания, что может вызвать серьезные повреждения, которые приведут к задержке операции. Если костный трансплантат извлекается в случае повреждения мембраны, весьма вероятно, что частицы костного трансплантата проникнут на эктопический участок, который обычно находится на поверхности респираторного мукозного эпителия. Это приведет к некрозу трансплантата и вызовет гноение в полости синуса, который обычно виден в ороантральной фистуле. Другими словами, эта передовая имплантационная хирургия после такого осложнения может вызвать значительные медицинские осложнения у пациента. По этой причине многие хирурги, которые ставят имплантаты, не пользуются методикой синус-лифтинга регулярно.

Цель нашего исследования – представить новую хирургическую технику для пьезоэлектрической остеотомии костного окна и поднятия мембраны синуса (ПОКО и ПМС), что коренным образом упрощает хирургию синуса, снижая возможность послеоперационных осложнений и делая результаты сопоставимыми с результатами при использовании стандартных техник имплантации. В новой технике используется специальный ультразвуковой аппарат Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия) для проведения остеотомии.

Преимущество пьезоэлектрической остеотомии заключается в вырезании костного окна с большой легкостью и точностью, избегая риска перфорирования мембраны. Это происходит благодаря тому, что ультразвуковой частоты аппарата недостаточно для разрезания мягких тканей. Аппарат Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия) режет только кость, оставляя мягкие ткани нетронутыми. Последующее использование специальных пьезоэлектрических насадок поднимает мембрану без риска ее перфорирования даже в анатомически сложных ситуациях. Отделение эндоста от плоской кости производится с помощью ультразвуковых вибраций пьезоэлектрической насадки, работающей на внутренней части стенок кости синуса, и гидропневматического давления физиологического раствора, подвергнутого ультразвуковой кавитации.

Методы и материалы

На 15 пациентах была проведена 21 операция ПОКО и ПМС; шестерым из них была проведена операция синус-лифтинга в билатеральном доступе, девятерым – в монолатеральном. Все пациенты были с адентией в дистальной области верхней челюсти и остаточным объемом костного гребня около 4 мм. Средний возраст пациентов составлял 56 лет; 54% из них – мужчины; 54% были некурящими. Каждый пациент прошел предоперационное обследование, включавшее медицинскую историю, стоматологический анамнез, историю привычек, анализ крови и компьютерную томографию (КТ) с диагностическим шаблоном для определения высоты остатка костного гребня и, следовательно, расположения и размеров костного окна (рис. 1). Было установлено, что патология синуса отсутствует. КТ-обследование установило среднюю толщину латеральной стенки синуса. Всем пациентам сообщили о терапевтических альтернативах синус-лифтинга и риске перфорирования мембраны синуса, возможных осложнениях после операции (особенно у курящих пациентов). От всех было получено письменное согласие на операцию. 

Рис. 1. Каждый пациент прошел КТ-исследование с диагностическим параксиальным шаблоном. Это позволило определить правильное расположение костного окна и измерить толщину стенок поперечного синуса

Хирургическая процедура

Лезвием скальпеля 15c был сделан горизонтальный разрез альвеолярного гребня от дистального отдела верхней челюсти мезиально до соприкосновения с одним или двумя передними зубами, где был сделан вертикальный послабляющий разрез. Еще один послабляющий разрез был сделан в дистальном отделе под околоушной железой. Откинули полнослойный слизисто-надкостничный лоскут; он отличался обширным кровоснабжением в мезиальном и дистальном направлениях. Самые апикальные
части двух разрезов были соединены горизонтальным надкостничным разрезом, чтобы придать больше эластичности мукозному лоскуту на фазе наложения шва.

Пьезоэлектрическая остеотомия костного окна

Для создания окна синуса была проведена следующая хирургическая процедура: пьезоэлектрической насадкой ОТ1 для аппаратов Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия) был нанесен контур. Он начинался с самого коронального горизонтального разреза длиной около 14 мм, расположенного на расстоянии приблизительно 3 мм от верхушки альвеолярного гребня. Затем произвели два вертикальных разреза от краев первого длиной 6-7 мм и соединили их еще одним горизонтальным разрезом. Костное окно было выполнено в области второго премоляра – первого моляра (рис. 2). Только в трех случаях оно было размещено более мезиально в районе первого премоляра. Контур был нанесен приблизительно через 3 мин., и средняя глубина разреза составляла около 1 мм. Таким образом, мы создали костное окно, в котором можно было увидеть мембрану Шнайдера (иногда красного цвета, а иногда синего; рис. 3). На этом этапе остеотомия была завершена путем закругления углов костного окна ультразвуковой насадкой ОТ5.

Рис. 2  ПОКО, выполненный ультразвуковой насадкой ОТ1. Можно увидеть слизистую верхнечелюстной пазухи, которая  выглядит как рамка костного окна

Рис. 3  Другой клинический случай. Первая фаса ПМС, используется ультразвуковая насадка EL1

Поднятие мембраны синуса пьезохирургическим инструментом

По краю костного окна ультразвуковой насадкой EL1 для аппаратов Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия) была проведена операция по отделению мембраны. Насадка EL1 легко отслоила мембрану от кости на 2 мм (рис. 4). Для большего отслоения мембраны использовали насадки EL2 и EL3 в зависимости от анатомической ситуации.,

Рис. 4. Ультразвуковая насадка EL1 отслаивает мембрану от кости примерно на 2 мм

Рис. 5. ПМС, вторая фаза: насадка EL2 установлена, готова к работе

Первый этап поднятия мембраны начинали с апикальной позиции (рис. 6). Отделение мембраны от кости с апикальной позиции зависит от длины имплантатов, которые будут установлены во время второй операции. Ультразвуковую насадку направляют к мезиальной поверхности, отделяя мембрану до тех пор, пока она не достигнет передних стенок синуса. Затем ультразвуковую насадку направляют в сторону дистальных стенок, отделяя мембрану для получения объема, необходимого для создания ложа под имплантат. И наконец, насадку направляют в сторону альвеолярного гребня, где можно встретить места сращения, в частности в глубинах ямок моляров. Этот этап выполняется в последнюю очередь, что позволяет отделить дно мембраны без напряжения, отделив уже к этому моменту мембрану от других сторон окна (рис. 7).

Рис. 6. Первый этап поднятия мембраны начинается с апикальной позиции, затем в мезиальной и дистальной

Рис. 7. После отслоения мембраны с трех сторон ее можно отделить от дна синуса, где места срастания встречаются довольно часто, и избежать риска перфорирования

Именно такая последовательность соблюдалась во всех 21 случаях лечения. Мембрану поднимали с применением пьезохирургического аппарата Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия). Методика Вальсальвы для определения целостности мембраны использовалась только в двух случаях. В остальных случаях ее не использовали, так как как довольно быстро определяли, что мембрана осталась нетронутой – ее движения совпадали с частотой дыхания.

Операция по подъему синуса выполнялась с использованием аутогенного костного трансплантата, смешанного с аутогенным гелем из плазмы, обогащенной тромбоцитами (рис. 8-11). Концентрация тромбоцитов достигалась путем забора 50 мл венозной крови за полчаса до операции. После помещения костного трансплантата костное окно закрыли саморассасывающейся мембраной (регенеративная мембрана Gore OsseoQuest, 3i/WL Gore) и зафиксировали ее к кости винтами, лоскут ушили горизонтальными матрасными стежками с Gore-Tex CV5 и отдельными точечными стежками с Gore-Tex CV6 (3i/WL Gore). Все пациенты наблюдались у врача в течение шести месяцев, по истечению которых после КТ и создания хирургического шаблона им были установлены имплантаты.

Рис. 8. Забор костной стружки

Рис. 9. Объем костной стружки составляет в среднем 2,5 см3 кортикального слоя и губчатой кости

Рис. 10. Донорский участок после забора костного трансплантата

Рис. 11. Аутогенный костный трансплантат, смешанный с аутогенным тромбоцитарным гелем, заполняет полость синуса

Результаты

В 21 случае операции по ПОКО и ПМС был только один случай перфорирования мембраны, произошедший в месте носовой перегородки. Это дает основание говорить об успешном результате в более чем 95% случаев применения этой принципиально новой техники синус-аугментации с использованием пьезохирургического аппарата Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия). Единичный случай перфорирования был исправлен в ходе той же операции путем вскрытия еще одного окна дистально по отношению к преддверию носовой перегородки, и удален костный трансплантат. Средняя длина остеотомии составляла 14 мм; высота – 6 мм, а толщина – 1,4 мм. Минимальный размер окна для установки одного имплантата был 7 мм длиной и 5 мм высотой (рис. 12, 13). В одном случае костное окно было удалено во время фазы остеотомии (рис. 14). Время, потребовавшееся для ПОКО, составило около трех минут, а для ПМС потребовалось около пяти минут.

Рис. 12. Самое маленькое окно, выполненное на настоящий момент для операции по подъему синуса из расчета на один имплантат

Рис. 13. Остеотомия самого маленького костного окна высотой 5 мм и длиной 7 мм

Рис. 14. В одном случае в ходе остеотомии костное окно было полностью удалено

Обсуждение

Перфорирование мембраны является самым частым видом осложнения в операции по аугментации синуса с использованием вращающихся инструментов.

Чтобы сократить количество таких случаев, обычно используют алмазные боры большого диаметра, которые позволяет лучше контролировать глубину разреза. Несмотря на эту меру предосторожности, случаи перфорирования происходят в 20-30% операций. Случаи перфорирования мембраны зависят от опыта хирурга, но даже после прохождения курса обучения такие осложнения попрежнему возникают в одном из четырех-пяти случаев.

В 1998 году Торрелла и другие описали снизившийся риск перфорирования слизистой верхнечелюстной пазухи при использовании ультразвуковых инструментов. Применение пьезоэлектрической хирургии, предлагаемой в данном случае, подтверждает действительность первоначального замысла по использованию ультразвука и позволило разработать повторяющийся и прогнозируемый метод проведения операции, основываясь на точном соблюдении клинического протокола, что мы и продемонстрировали результатами 21 операции в нашей работе.

Преимущество ультразвуковых инструментов заключается в том, что они не режут мягкие ткани, с которыми соприкасаются (в том числе не вызывают повреждение нерва). Тем не менее, пьезохирургические инструменты позволяют поднимать мембрану синуса, а это самый сложный момент в операции синус-лифтинга, особенно в углублении моляр-синус. Отделение эндоста от плоской кости достигается с помощью специальных насадок, работающих на внутренней стороне стенок кости синуса, а также с помощью гидропневматического давления физиологического раствора, подвергнутого ультразвуковой кавитации.

Вывод

Пьезоэлектрическая хирургия – это инновационная техника в костной хирургии. Новый хирургический протокол, использование пьезоэлектрических инструментов для выполнения ПОКО и ПМС радикально сокращают количество случаев перфорирования мембраны Шнайдера (95% случаев из 21 проведенной операции прошли без перфорирования). Таким образом, освещаемая нами техника с использованием пьезохирургических аппаратов Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия) показывает большую эффективность и дает лучшие результаты, чем при использовании любых других методик. Пьезохирургия значительно сокращает количество осложнений и время производимой операции. Это значит, что использование пьезохирургии для имплантации на верхней челюсти при недостаточном объеме альвеолярного гребня станет более привлекательной альтернативой для пациентов.