Остеотомия по Ле Фор I

Двухсторонний синус-лифтинг и костная пластика блоками по типу вкладок для реконструкции верхней челюсти при тяжелой степени атрофии: новый подход к сэндвич-методике с использованием костных скребков и пьезохирургических инструментов

АВТОРЫ: Марио Фернандо, Муноз-Гуэрра, Луис Наваль-Джиас, Aннa Капоте-Морено

Резюме.

В статье рассмотрен новый подход к сэндвич-методике с использованием костных скребков и пьезохирургических инструментов.

Ключевые слова: остеотомия, синус-лифтинг, костная пластика, Ле Фор I, пьезохирургические инструменты, Piezosurgery®.

Значительная атрофия альвеолярного отростка при полной адентии на верхней челюсти с прогрессирующей пневматизацией верхнечелюстного синуса создает определенные трудности для дентальной имплантации. В силу ограниченной высоты и ширины альвеолярного отростка, а также низкого качества кости поставить имплантаты в оптимальном положении достаточно проблематично. Остеотомия по Ле Фор I и костные блоки по типу вкладок представляют собой один из наиболее успешных вариантов лечения и реабилитации пациентов с атрофией верхней челюсти и соотношением по III классу (обратным соотношением челюстей). В данной статье описаны преимущества модифицированной сендвич-методики с использованием костных скребков и пьезохирургического аппарата Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия) для деликатного отслаивания мембраны верхнечелюстного синуса и дна полости носа. Сама методика предполагает одноэтапный подход с фиксацией кортикально-губчатых блоков, через которые устанавливаются имплантаты. В случае выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти методика позволяет получить желаемый объем кости, установить имплантаты в оптимальном положении и устранить несоответствие в сагиттальной плоскости между верхним и нижним альвеолярными базисами.

Лечение с использованием дентальных имплантатов полностью изменило подход к челюстно-лицевой хирургии и восстановлению отсутствующих зубов. Однако идеальное с точки зрения протезирования позиционирование имплантатов часто невозможно из-за недостаточного объема или качества кости. По этой причине пациентам со значительной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти, которым планируется установка имплантатов, показана пластика костными блоками.

В литературе описано несколько методик с использованием аутогенной кости: костные блоки по типу накладки, синус-лифтинг и костные блоки по типу вкладок после остеотомии по Ле Фор I.

При выраженной атрофии альвеолярного отростка часто наблюдается несоответствие между базисами верхней и нижней челюстей в сагиттальном направлении с формированием тенденции к скелетной форме III класса и снижением высоты нижней части лица, что еще больше осложняет реабилитацию таких пациентов с помощью дентальных имплантатов. Остеотомия по Ле Фор I в сочетании с аутогенными костными блоками по типу вкладок позволяет переместить верхнюю челюсть вперед или вниз, устранить несоответствие в вертикальной и сагиттальной плоскостях. В свою очередь костная пластика блоками по типу вкладок, синус-лифтинг и поднятие дна полости носа обеспечивают достаточную высоту и ширину альвеолярной кости для установки имплантатов необходимой длины.

Остеотомия Ле Фор I была впервые предложена Bell и соавт. в 1977 году для реконструкции альвеолярного контура верхней челюсти при сильной атрофии перед протезированием. В 1989 году Sailer описал костную пластику в сочетании с остеотомией по Ле Фор I и одномоментной постановкой внутрикостных имплантатов. Существуют различные варианты данной техники, как, например, сэндвич-методика с установкой блока из гребня подвздошной кости в форме подковы и манипуляции, направленные на сохранение целостности слизистой верхнечелюстной пазухи. В настоящей статье подчеркивается важность осторожного отслаивания и сохранения слизистой гайморовой пазухи (мембраны Шнайдера) благодаря использованию в ходе операции пьезохирургических инструментов.

Этапы хирургического вмешательства

Показания к сендвич-методике — двухсторонняя пневматизация верхнечелюстных пазух, определяемая с помощью ОПТГ (рис. 1) или конусно-лучевой компьютерной томографии (рис. 2), когда нижняя граница синуса близко расположена к вершине атрофированного альвеолярного отростка.

Операция проводится двумя хирургическими бригадами: один челюстно-лицевой хирург работает в полости рта и проводит реконструкцию альвеолярного отростка, второй специалист выполняет забор аутотрансплантата с переднего края гребня подвздошной кости.

Сначала выполняют разрез по преддверию полости рта от первого правого до первого левого моляра, откидывают полнослойный слизисто-надкостничный лоскут. Формируют прямой доступ к переднелатеральной стенке верхней челюсти и нижней части грушевидной апертуры. Обнажение альвеолярного гребня выполняют с вестибулярной и небной сторон (рис. 3). Для формирования окна в области передней стенки верхнечелюстного синуса используют угловой костный скребок Safescraper с коллектором костной стружки (Zimmer Dental Iberica, Barcelona, Испания) согласно методике, описанной нашей группой. Прямой наконечник и вращающиеся инструменты (фрезы) при этом не используются (рис. 4). После создания доступа начинают осторожно отслаивать мембрану ультразвуковой насадкой EL1 с латеральной стенки, а затем дна и нижней стенки синуса с помощью насадок EL2 и EL3 для аппаратов Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия), и далее смещают вверх приблизительно на 2 см (рис. 5). После синус-лифтинга переходят к отслаиванию слизистой носовой полости с нижней и латеральных стенок грушевидного отверстия.

С целью сохранения мягких тканей остеотомия по Ле Фор I проводится пьезохирургическими инструментами (рис. 6). Особое внимание обращают на то, чтобы сохранить слизистую пазухи и носа интактными. Разрез проводят ультразвуковой насадкой ОТ7 для аппаратов Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия) от края грушевидного отверстия до крыловидных отростков. Для мобилизации верхней челюсти используют маленькое костное долото. Остеотомию в области соединения крыловидных отростков и бугров верхней челюсти выполняют при помощи изогнутого костного долота. Для завершения остеотомии по Ле Фор I используют инструмент Turvey (рис. 7).

Рис. 7. Мобилизация верхней челюсти. Сохранение мебраны гайморовой пазухи интактной защищает костные блоки и мплантаты
от контаминации

Аутогенный костный блок с переднего края гребня подвздошной кости разделяют на 2 фрагмента и адаптируют ко дну и латеральной стенке мобилизованной верхней челюсти. Кортикальная поверхность аутотрансплантатов при этом должна быть ориентирована краниально. Фиксацию верхней челюсти и костных блоков в новом положении согласно хирургическому плану выполняют при помощи 2 мм титановых мини-пластин. Пространство между блоками по типу вкладок и альвеолярным отростком плотно заполняют костной стружкой (рис. 8).  Применение данной методики обеспечивает установку шести имплантатов в боковых отделах верхней челюсти (рис. 9, 10). При необходимости также проводят костную пластику в области переднего отдела верхней челюсти и дна полости носа. Количество имплантатов зависит от дизайна ортопедической конструкции (несъемный, гибридный или условно-съемный с опорой на имплантаты протез) и условий, достигнутых после реконструкции верхней челюсти. По нашему мнению, данная методика позволяет выполнить установку имплантатов и реконструкцию верхней челюсти одноэтапно. Перед фиксацией костных блоков проводят кортикотомию реципиентного ложа верхней челюсти. Мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута перед ушиванием выполняют при помощи послабляющих разрезов надкостницы. Это обеспечивает ушивание раны без натяжения.

Рекомендации в постоперационном периоде: включают мягкую диету в течение четырех недель, тщательную гигиену полости рта с использованием ополаскивателя, содержащего 0,2% р-р хлоргексидина биглюконата. Через пять месяцев фиксируют абатменты и переходят к ортопедическому этапу. После операции и до временных реставраций пациентам запрещается пользоваться съемными протезами.

Значительная атрофия альвеолярного отростка представляет собой трудную задачу с точки зрения ортопедической реабилитации пациентов. С целью улучшения условий для имплантации и последующего протезирования было предложено несколько методик. Синус-лифтинг в сочетании с костными блоками по типу накладок позволяет устранить костные дефекты, но часто этого бывает недостаточно для коррекции ретрузии верхней челюсти и увеличенного межальвеолярного расстояния. Серьезная степень атрофии при длительной полной адентии верхней челюсти сопровождается сильным дефицитом объема кости, характеризуется трехмерной резорбцией и, как следствие, неблагоприятным соотношением базисов верхней и нижней челюстей в вертикальной, трансверзальной и сагиттальной плоскостях.

Классическая методика остеотомии верхней челюсти по Ле Фор I, впервые описанная Bell и соавт., обеспечивает предсказуемые результаты при значительной атрофии верхней челюсти, соотношении челюстей по III классу и благоприятной анатомии небного свода. Создание необходимого объёма кости в результате данного вмешательства позволяет оптимально позиционировать имплантаты, обеспечивает более естественный и гармоничный контур мягких тканей, что в свою очередь улучшает окончательный эстетический результат протезирования. Более того, после сендвич-методики возможно установить имплантаты достаточной длины для обеспечения дополнительной фиксации костных блоков на всю величину объема.

Стандартными показаниями к остеотомии по Ле Фор I и костным блокам по типу накладок являются выраженная резорбция альвеолярного отростка верхней челюсти (IV класс по классификации Cawood и Howell) в сочетании с обратным соотношением челюстей в сагиттальной плоскости, дефицитом объема кости для установки имплантатов. Сама концепция операции была впервые предложена Sailer, при этом автор рекомендовал одноэтапный подход с использованием кортикально-губчатых блоков, через которые устанавливались имплантаты. Оптимальные сроки установки имплантатов до сих являются предметом обсуждений. Cawood и соавт., а также Nystrom и соавт. указывали на недостатки одноэтапного подхода. А именно, сложный контроль за ангуляцией и параллельностью установки имплантатов, высокий риск утраты трансплантата из-за расхождения краев раны (несостоятельности швов в период заживления) или недостаточной васкуляризации блоков. По данным Chiapasco и соавт., успех имплантации на верхней челюсти после реконструкции (Ле Фор I + костные блоки) был значительно ниже, чем имплантации на верхней челюсти при полной адентии без предварительной костной пластики. Авторы высказали предположение, что ишемия после остеотомии может способствовать резорбции остаточного альвеолярного отростка после мобилизации верхней челюсти. Таким образом, вопрос о проведении имплантации одномоментно с остеотомией по Ле Фор I и костными блоками или только вторым этапом после консолидации верхней челюсти и приживления костных блоков до сих пор остается открытым. В качестве преимуществ двухэтапного подхода указывают:

1) более удобное и точное позиционирование имплантатов благодаря использованию хирургического шаблона (имплантаты устанавливают в оптимальном с точки зрения протезирования положении);

2) снижение рисков отторжения имплантатов из-за продолжительного периода ишемии верхней челюсти после остеотомии.

При этом не стоит забывать о преимуществах одномоментного подхода — одно хирургическое вмешательство позволяет решить многие задачи, что, несомненно, уменьшает дискомфорт пациента. Кроме того, одноэтапный подход более выгоден финансово для пациентов и сопровождается более быстой реабилитацией, что также уменьшает степень атрофии костных блоков. При двухэтапном подходе существует серьезный риск резорбции аутотрансплантатов еще до самой имплантации. В подтверждение нашей концепции одномоментного проведения костной пластики и постановки имплантатов, Yerit и соавт. не обнаружили статистически достоверной разницы между частотой несостоятельности имплантатов при одно- и двухэтапном подходе.

У пациентов с минимальным количеством кости альвеолярного отростка верхней челюсти материалом выбора для костной пластики является аутогенная кость. Расщепленные блоки с теменной кости обеспечивают хорошее качество регенерата, но время операции удлиняется, так как в этом случае работа двумя хирургическими бригадами невозможна. Передняя ость подвздошной кости является достаточно безопасным донорским участком и при этом позволяет забрать желаемое количество как губчатой, так и кортикальной кости для последующей установки имплантатов. Следуя этапам представленной методики, можно также фиксировать костный блок с подвздошной кости в области переднего отдела верхней челюсти, что позволит установить 8-9 имплантатов. Как правило, ушить мягкие ткани без натяжения не представляет трудностей. Мы не рекомендуем пациентам пользоваться временными протезами на период заживления, так как это повышает риск утраты всего объема регенерата. Ранее сообщалось о случаях декубитальной язвы.

Harle и Ewers проводили экспериментальную остеотомию верхней челюсти с использованием костных аутотрансплантатов подковообразной формы через внутриносовой доступ. Watzinger и соавт. в клинических условиях мобилизивали только дно гайморовой пазухи и альвеолярный отросток без перемещений небного свода. Дополнительный фактор риска при таком подходе – васкуляризация регенерата хуже, чем при классической остеотомии по Ле Фор I. Дополнительный небный доступ при использовании блоков подковообразной формы также увеличивает риск расхождения краев раны и обнажения костного аутотрансплантата по типу вкладки. В случае длительной полной адентии и серьезной степени резорбции альвеолярного отростка одним из осложнений в ходе операции может быть перелом верхней челюсти, по данным Li and Stephens. По мнению авторов статьи, подобные осложения чаще встречаются при использовании блоков подковообразной формы, и их можно избежать при выполнении классической методики.

Мы также считаем, что сохранение мебраны Шнайдера интактной вполне обосновано. Согласно методике, описанной Sailer, избежать контаминации костных блоков и титановых винтов содержимым гайморовой пазухи достаточно сложно. По этой причине ряд авторов считает сохранение целостности мембраны гайморовой пазухи ключевым фактором в уменьшении риска инфицирования и резорбции аутотрансплантатов. Тем не менее в литературе встречаются сообщения о 100% успехе костной пластики, несмотря на полное удаление слизистой верхнечелюстной пазухи. Stoelinga и соавт. доказали, что даже небольшие фрагменты эпителия слизистой, оставленные во время операции, имеют потенциал к формированию кисты. Наша методика позволяет избежать контаминации кости и имплантатов. Использование костных скребков для антростомии во время синус-лифтинга было описано нашей группой недавно. Классический подход предполагает использование прямого наконечника и вращающихся фрез для создания окна в верхнечелюстную пазуху. Однако при этом есть высокий риск перфорации мембраны, что, как правило, приводит к прерыванию операции. Более того, во время ирригации костная стружка вымывается раствором и не может быть далее использована. Наша методика не требует непрерывной ирригации, следовательно, улучшает визуализацию мембраны во время выполнения различных манипуляций.

Пьезохирургические инструменты, созданные в 1988 году, работают с модулированной ультразвуковой частотой, обеспечивая точный и безопасный разрез костной ткани. Ультразвуковые частоты удаляют только минерализованное твердое вещество, что позволяет провести точные, тонкие и гладкие распилы во время операции. В 2011 году Mectron выпустила новый ультразвуковой аппарат Piezosurgery® Touch с сенсорным управлением, улучшенной эргономикой и непревзойденным дизайном, вращающейся LED-подсветкой, увеличенной мощностью наконечника до 25 Вт и модулированной частотой до 37 Кгц. В арсенале аппарата на данный момент имеются около 60 насадок для различных клинических случаев. Пьезохирургические насадки используют во время различных хирургических вмешательств, как, например, остеотомия по Ле Фор I, забор блоков и стружки с теменной кости и подбородка, билатеральная сагиттальная сплит-остеотомия нижней челюсти, хирургические доступы в орбитальной зоне или в области основания черепа, подготовка ложа под имплантат, удаление зубов (анкилозных, ретенированных), латерализация нерва, открытый и закрытый синус-лифтинг, удаление имплантатов, ретроградное препарирование каналов зубов, цистэктомия, дистракционный остеогенез, вертикальная и горизонтальная кортикотомия. С помощью пьезохирургических насадок можно провести очень точный бескровный распил, избегая повреждения мягких тканей. В случае синус-лифтинга новая методика позволила уменьшить частоту перфораций мембраны Шнайдера с 30% (стандартный подход) до 7%. При сендвич-методике из-за тонкой и хрупкой структуры верхней челюсти существует высокий риск ее перелома. Таким образом, применение ультразвуковых пьезохирургических инструментов имеет большое количество преимуществ по сравнению с обычными фрезами, одним из главных является очень точный гладкий бескровный распил костной ткани, эффект кавитации, что сводит к минимуму риск различных осложнений.

Остеотомия по Ле Фор I в сочетании с двухсторонним синус-лифтингом и костными блоками по типу вкладок является предсказуемой хирургической методикой для реконструкции верхней челюсти перед протезированием. В случае выраженной атрофии альвеолярного отростка возможна одномоментная установка имплантатов. Однако в силу относительно высокой травматичности и технической сложности показания к данной методике ограничиваются тяжелой степенью атрофии верхней челюсти в сочетании с полной адентией, обратным взаимоотношением челюстей и увеличенным межальвеолярным расстоянием.

В других случаях следует использовать более простые техники, как, например, аутогенные костные блоки по типу накладок, вкладок (во время синус-лифтинга) или направленную регенерацию тканей.