Использование пьезоэлектрических инструментов в имплантологии: новый подход к расширению альвеолярного отростка на примере клинического случая

Автор: Томазо Верчеллотти, доктор медицинских наук, докторская степень в области стоматологии

Цель данной статьи заключается в описании новой хирургической методики расширения альвеолярного отростка с помощью пьезоэлектрических скальпелей с модулированной частотой колебания, что позволяет одномоментно установить имплантаты в положениях, которые до этого были невозможны при каком-либо другом методе. Методика предполагает распил по вершине альвеолярного отростка, расщепление его на вестибулярную и небную кортикальные пластинки и позиционирование между ними имплантата. В статье представлен поэтапный протокол расширения альвеолярного отростка толщиной от 2 до 3 мм по всей высоте и установки имплантатов в кость плотностью D1-D2. Для ускорения регенерации пространство между имплантатами и кортикальными пластинками заполнили биоактивным стеклянным синтетическим костным материалом, обладающим остеокондуктивными свойствами, и обогащенной тромбоцитами плазмой (ОТП), обладающей остеиндуктивным свойствами. Перед ушиванием зону вмешательства перекрыли мембраной из ОТП. Через 3 месяца наблюдалась полная минерализация регенерата при толщине альвеолярного отростка 5 мм и успешная интеграция имплантатов. (Int J Periodontics Restorative Dentistry 2000;20:359-365.) Одномоментная имплантация на верхней челюсти в случае тонкого альвеолярного отростка в результате длительной адентии представляет собой сложную задачу. Известно, что для установки имплантата диаметром 3,75 мм по классической методике с использованием фрез минимальная толщина альвеолярного отростка должна составлять 6 мм. Это обеспечивает сохранение как минимум 1 мм вестибулярной и небной кортикальных пластинок.

Когда толщина альвеолярного отростка в области вершины составляет 4 мм, увеличиваясь в апикальном направлении, создание ложа для имплантатов с помощью фрез приводит к уменьшению высоты вестибулярной кости, и, как следствие, к обнажению резьбы имплантата. Для устранения подобного дефекта требуются дополнительные вмешательства: костная пластика и/или направленная регенерация тканей. Данные манипуляции уменьшают предсказуемость лечения и увеличивают его риски, а именно: коллапс или обнажение мембраны, инфицирование регенерата и неполное ремоделирование кости.

В случае значительной атрофии альвеолярного отростка (толщина менее 4 мм, расширение в апикальном направлении отсутствует) рекомендуется отказаться от использования хирургических фрез при подготовке ложа для имплантатов, так как это приведет к полной утрате оставшегося альвеолярного отростка.

Ключевым условием для успешной интеграции имплантатов является достаточный объем кости. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют первым этапом проведение пластики с использованием аутогенных костных блоков. Подобная методика несет в себе риск осложнений и предполагает два хирургических вмешательства, что в среднем удлиняет сроки реабилитации с помощью имплантатов в два раза. Некоторые авторы во избежание вертикальной потери кости и щелевидных дефектов, которые требует дополнительных вмешательств, предпочитают проводить расширение альвеолярного отростка с одномоментной установкой имплантатов.

Использование остеотомов постепенно увеличивающегося диаметра по методике Саммерса позволяет расширить альвеолярный отросток с исходной шириной 3-4 мм и установить одиночный имплантат. Данный подход менее травматичен так как вместо потери кости, происходит ее конденсация, следовательно, увеличивается объем кости, снижается риск дефектов вестибулярной пластинки и нет необходимости в дополнительных вмешательствах.

Методика костного лоскута также позволяет установить имплантаты одновременно с расширением кости. Суть методики заключается в отдалении вестибулярной стенки от небной, при этом образуется дефект, форма которого создает все предпосылки для благоприятной регенерации кости. Наличие вестибулярной и небной кортикальных стенок защищают регенерат от микротравм за счет богатого кровоснабжения и высокой остеоиндуктивной клеточной активности губчатого вещества кости.

Для проведения двух данных методик необходимо, чтобы альвеолярный отросток обладал некоторой эластичностью, следовательно, данные техники показаны только при типе кости D3-D4. В случае высокой плотности и сильной минерализации альвеолярного отростка при механическом расширении есть риск возникновения трещин в кортикальной пластинке. Более того, неконтролируемое расщепление может привести к полному перелому вестибулярной костной стенки, нарушению кровоснабжения данного фрагмента, некрозу кости и утрате имплантатов.

По мнению авторов, традиционные методики механического расширения не могут обеспечить предсказуемый результат в случае сильно минерализованного альвеолярного отростка при длительной адентии. В основе нового подхода к расширению альвеолярного отростка лежит использование пьезоэлектрических  инструментов, что позволяет произвести распил кости точно, эффективно и атравматично. В результате мы можем получить желаемое расширение альвеолярного отростка даже в случае высокой плотности кости. В статье представлено поэтапное описание нового подхода на примере клинического случая. Исходная ситуация: плотность кости D1, толщина альвеолярного отростка 2–3 мм. Выполнены расширение и одномоментная установка имплантатов.

При использование других методик одномоментное позиционирование имплантатов было бы невозможно. К основным преимуществам пьезохирургических инструментов относятся аккуратный и точный распил, сохранение максимального количества кости, уменьшение травматичности вмешательства и риска перелома вестибулярной пластинки.

Цель данной статьи заключается в описании новой хирургической методики расширения альвеолярного отростка с помощью пьезоэлектрических скальпелей с модулированной частотой колебания, что позволяет одномоментно установить имплантаты в положениях, которые до этого были невозможны при каком-либо другом методе. Методика предполагает распил по вершине альвеолярного отростка, расщепление его на вестибулярную и небную кортикальные пластинки и позиционирование между ними имплантата. В статье представлен поэтапный протокол расширения альвеолярного отростка толщиной от 2 до 3 мм по всей высоте и установки имплантатов в кость плотностью D1-D2.

Для ускорения регенерации пространство между имплантатами и кортикальными пластинками заполнили биоактивным стеклянным синтетическим костным материалом, обладающим остеокондуктивными свойствами, и обогащенной тромбоцитами плазмой (ОТП), обладающей остеиндуктивным свойствами. Перед ушиванием зону вмешательства перекрыли мембраной из ОТП. Через 3 мес наблюдалась полная минерализация регенерата при толщине альвеолярного отростка 5 мм и успешная интеграция имплантатов. (Int J Periodontics Restorative Dentistry 2000;20:359-365.)

Методика и материалы

Пациент, мужчина, 55 лет. Из общего анамнеза – контролируемая артериальная гипертензия. Из стоматологического анамнеза – вторичная адентия левого резца, клыка, первого и второго премоляров, моляра. Зубы были удалены 20 лет назад. Клинический осмотр выявил дефицит ширины альвеолярного отростка. На КТ высота кости выглядела достаточной, толщина в области вершины альвеолярного отростка составляла менее 3 мм. Качество кости было D1-D2, губчатое вещество визуализировалось как тонкая линия просветления, отделяющая вестибулярную кортикальную пластинку от нёбной (Рис. 1).

Рис. 1. Срез КТ в сагиттальной плоскости позволяет оценить толщину (2-3 мм) и высоту альвеолярного отростка (до 15 мм). Плотность костной ткани D1-D2, губчатая кость выглядит как линия небольшого просветления между вестибулярной и нёбной кортикальными  пластинками

Лечение проводилось под местной анестезией (Септанест с адреналином 1:200000, Specialities Septodont). Антибиотикотерапия: 3 г амоксициллина (Zimox, Pharmacia & Upjohn) за 1 час до вмешательства, 1,5 г вечером после операции, 1 г два раза в день в течение 5 дней. В постоперационном периоде: 100 мг нимесулида (Aulin, Helsinn Healthcare) два раза в день в течение первых двух дней. Полоскание полости рта 0,1% р-ром хлоргесидина биглюконата в течение 1 минуты два раза в день в течение 2 недель. Тщательная самостоятельная гигиена полости рта в области оставшихся зубов. В течение последующих двух недель полоскание физиологическим раствором 2 раза в день.

Хирургические манипуляции

Произвели разрез по вершине альвеолярного отростка, переходящий во внутрибороздковые разрезы в области соседних зубов, а также послабляющие мезиальные и дистальные разрезы с вестибулярной стороны. Откинули слизисто-надкостничный (полнослойный) лоскут в области вершины альвеолярного отростка. В области свободной слизистой и преддверия лоскут оставили частично расщепленным. Такой подход позволяет в достаточной степени визуализировать альвеолярный контур, сохраняя при этом надкостницу на вертикальных стенках, и ушить мягкие ткани без натяжения.

Пародонтологическим зондом измерили толщину альвеолярного отростка, которая составила от 2,2 до 2,8 мм (всегда необходимо проверять клинически, а не только по срезам КЛКТ) (Рис. 2). Вершину альвеолярного отростка выровнили с помощью алмазного бора, чтобы получить ровный контур толщиной 2,5 мм (Рис. 3).

Посередине альвеолярного отростка произвели горизонтальный распил пьезоэлектрической насадкой OT7 для аппаратов Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия) и 2 послабляющих разреза на глубину 5 мм вестибулярной пластинки (Рис. 4 и 5). Затем сделали разрезы в апикальном направлении для мобилизации вестибюлярной стенки. (Рис. 6).

Ложе для имплантата сформировали с помощью ультразвуковых насадок IM1 и IM2A для аппаратов Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия) сначала на нёбной поверхности (Рис. 7), для того, чтобы захватить апикальную часть альвеолярного отростка, которая обеспечивает первичную стабилизацию двух имплантатов. Благодаря этому, не происходит вертикальной потери кости или фенестраций в области имплантатов (Рис. 8 и 9). Кортикотомию (нанесение микроотверстий для улучшения кровоснабжения) вестибулярной и небной кортикальных пластинок проводили с помощью пьезохирургической насадки IM1 (Рис. 10).

Пространство, образовавшиеся после расширение альвеолярного отростка плотно заполнили материалом Biogran (Orthovita), синтетическим костным материалом из биоактивного стекла, а также гелем из ОТП, активизированным с помощью Botropase (Botropase batroxobina, AIC Ravizza Farmaceutici) (Рис. 11).

По измерениям пародонтологического зонда после этого альвеолярный отросток имел толщину 5 мм (Рис. 12). Для защиты и стабилизации регенерата альвеолярный отросток перекрыли мембраной из ОТП (Рис. 13). Ушивание проводили горизонтальными матрасными швами (Vicryl № 4/0, Ethicon/Johnson & Johnson) (Рис. 14).

Через 3 месяца после расширения альвеолярного отростка провели повторное вмешательство. Шейки имплантатов просвечивали на тот момент под слизистой, так как кератинизированная десна отсутствовала. (Рис. 15). С нёба перекинули полнослойный лоскут на вестибулярную поверхность, чтобы создать 3 мм кератинизированной десны в области формирователя (Рис. 16). Наблюдалась хорошая минерализация регенерата, толщина альвеолярного отростка оставалась 5 мм (Рис. 17 и 18), имплантаты интегрировались, вестибулярной убыли костной ткани или фенестраций не произошло (Рис. 19).

Результаты

Во время второй операции, которая проводилась через 12 недель, альвеолярный отросток стабилизировался на толщине 5 мм, т.е. удалось добиться расширения на 2-3 мм. Имплантаты имели хорошую стабильность.

Послабляющие вертикальные распилы заживали без осложнений. Биоактивный синтетический костный материал в комбинации с ОТП успешно минерализовался. Вестибулярная и небная кортикальные пластинки получали нормальное кровоснабжение, признаков дегисценции или фенестрации не наблюдалось.

Обсуждение

Данная работа является пилотным исследованием в области клинического использования пьезоэлектрической хирургии с целью расширения тонких альвеолярных отростков после длительной адентии в случае высокой плотности кости. Возможности расширения альвеолярного отростка и одномоментной устаноки имплантатов представляет интересную тему большого количества исследований в последние годы. Например, расширение альвеолярного отростка по методике Саммерса позволяет установить стандартные имплантаты (диаметром 3,75 мм) в альвеолярные отростки толщиной около 4 мм. В основе лежит использование свойства эластичности кости: костные пластинки постепенно раздвигаются благодаря давлению, оказываемому изнутри путем размещения остеотомов увеличивающегося диаметра.

Остеотомная методика показана при плотности кости D3-D4. Преимущества остеотомной методики – эффективное расширение альвеолярного отростка и достижение хорошой первичной стабильности имплантатов благодаря компрессии кости. В случае более минерализованной кости (D1-D2) возникает необходимость использования фрез и боров, что увеличивает риск трещин, недостаточной первичной стабильности имплантатов, а также вертикальной убыли кости и фенестраций. В таких случаях оптимальнее использовать методику костных лоскутов, при этом толщина альвеолярного отростка должна составлять не менее 3-4 мм, объем кости увеличиваться в апикальном направлении.

При длительной адентии, значительной атрофии кости, толщине альвеолярного отростка менее 3 мм, костная ткань часто высокоминерализована. Альвеолярный отросток выглядит на поперечном срезе как 2 кортикальные пластинки, разделенные тонкой полоской губчатого вещества. Как правило, реабилитация таких пациентов с помощью имплантатов требовала двухэтапного подхода: первым этапом выполняли костную пластику, вторым – устанавливали имплантаты.

Новая техника пьезоэлектрического расширения альвеолярного отростка, продемонстрированная на примере данного клинического случая, позволяет установить имплантаты одномоментно. Использование пьезоэлектрических аппаратов Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия) с модулированной частотой уменьшает травматичность вмешательства и риск перелома вестибулярной пластинки.

Представленный клинический случай доказывает, что пьезоэлектрические инструменты могут быть использованы не только для решения простых задач, но и в сложных с точки зрения анатомии и хирургического подхода ситуациях.

Выводы

1. При толщине альвеолярного отростка 2-3 мм можно проводить расширение по всей высоты альвеолярного контура и установку имплантатов одномоментно.

2. Техника костного лоскута была успешно использована в случае плотности кости D1-D2 благодаря пьезоэлектрическим аппаратам Piezosurgery® (Mectron, Carasco, Италия) с модулированной частотой.

3. Кортикотомия также была выполнена пьезоэлектрическими инструментами, все пространства заполнены комбинацией геля из ОТП и костным синтетическим материалом Biogran.

4. Расширения альвеолярного отростка с помощью пьезоэлектрических насадок является новым и перспективным методом лечения, позволяет провести одномоментную имплантацию и получить предсказуемые результаты.