Применение мост-терапии в челюстно-лицевой хирургии

Э.В. Величко
Кафедра общей патологии и патологической физиологи Российский университет дружбы народов
Н.В. Стуров
Кафедра общей врачебной практики Российский университет дружбы народов

Ключевые слова: оральные антикоагулянты, мост-терапия, хирургическая стоматология, челюстно-лицевая хирургия.

Во всем мире ежегодно увеличивается количество больных, получающихоральные антикоагулянты (ОАК). Причинами их назначения является наличие в анамнезе пациента заболевания, вызывающего повышение свертывающей способности крови с высоким риском развития артериального или венозного тромбоза. В Российской Федерации среди ОАК наиболее часто назначается варфарин.
Поскольку антитромботическая терапия нередко проводится пожизненно, периодически больным показано проведение хирургической санации полости рта, которая, без учета получаемых препаратов, может привести к развитию геморраги-
ческих осложнений [5; 8].
Наиболее сложным в стоматологической практике является оказание хирургической помощи при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (периоститы, абсцессы, флегмоны и гнойные сиалоадениты), а также при повреждениях сосудов в этой зоне. Применительно к таким случаям разработан алгоритм оказания помощи больным, получающим варфарин, который заключается во временном переходе с пероральной антикоагулянтной и/или антиагрегантной терапии на парентеральные гепарины с целью поддержания необходимой тромбопрофилактики и одновременно снижения риска кровотечений. Эта методология получила название мост-терапии.
Решение вопроса о целесообразности мост-терапии принимается в каждом отдельном случае коллегиально (челюстно-лицевым хирургом или хирургом-стоматологом и кардиологом или хирургом, или неврологом).
Мост-терапия выполняется по сложной схеме, предполагающей поэтапную отмену и возобновление приема ОАК.
На время прекращения получения варфарина могут использоваться как нефракционированные гепарины (НФГ), так и  низкомолекулярные гепарины (НМГ), однако схемы использования этих препаратов отличаются. Мост-терапия в целом
имеет следующий вид [3; 9; 10], который, однако, в деталях может отличаться в разных медицинских организациях.
Варфарин:
1. Отменяется за 5 дней до операции.
2. МНО оценивается за 1 день до операции:
а) операция выполняется, если МНО < 1,5;
b) если МНО = 1,5—1,8, можно рассмотреть вопрос о введении небольшой дозы витамина К1 (в РФ не зарегистрирован);
c) если МНО > 1,8, то используется витамин К1 (1 мг подкожно или 2,5 мг внутрь).
3. Оценивают МНО в день операции.
4. Прием варфарина в поддерживающей дозе возобновляют в день операции вечером или на следующее утро.
5. МНО контролируется постоянно до достижения целевых значений (2,0 и более).
НФГ внутривенно:
1. Введение начинается как минимум за 2 дня до операции в терапевтической дозе, высчитанной с учетом массы тела (80 МЕ/кг внутривенно болюсно, затем поддерживающая доза 18 МЕ/кг/ч внутривенно, под контролем АЧТВ).
2. Введение НФГ прекращается за 6 ч до операции.
3. Введение должно быть возобновлено не менее чем через 12 ч после (в случае проведения больших вмешательств — на 2—3 день) операции в ранее рассчитанной поддерживающей дозе, при условии адекватного гемостаза в области операционного шва.
4. Введение прекращается, когда МНО в результате насыщения варфарином достигает целевых значений (2,0 и более).
НМГ подкожно:
1. Введение начинается как минимум за 2 дня до операции в терапевтической дозе (эноксапарин 1 мг/кг два раза в сутки, далтепарин 100 МЕ/кг два раза в сутки, бемипарин 3500 МЕ в сутки однократно).
2. Прекратить введение как минимум за 24 ч до операции (но ввести утреннюю дозу препарата накануне операции).
3. Возобновить введение НМГ в терапевтической дозе после операции по достижении должного гемостаза: в течение 24 ч после малых хирургических вмешательств; в течение 48—72 ч после больших хирургических вмешательств.
4. Введение прекращается, когда МНО в результате насыщения варфарином достигает целевых значений (2,0 и более).
5. НМГ целесообразно использовать в случае выполнения спинальной анестезии.
В хирургической стоматологической практике мост-терапия применяется достаточно часто, успешно и немного отличается от выше изложенного алгоритма.
Так, предлагается 5 подходов к минимизации риска кровотечения [1; 5; 8].
1. Отмена ОАК без перехода на гепарины.
2. Отмена ОАК с переходом на внутривенное введение НФГ.
3. Отмена ОАК с переходом на НМГ.
4. Уменьшение дозы ОАК без их полной отмены.
5. Сохранение приема ОАК в прежнем объеме (без уменьшения дозы).
Первый метод заключается в том, что прием варфарина прекращается за 3—5 дней до операции, при достижении уровней МНО и протромбинового индекса близко к нормальным значениям выполняется операция. Данный подход используется у пациентов с низким риском тромбоэмболий с обязательным согласованием с врачом, лечащим основное заболевание и учетом данных анамнеза.
Второй подход используется у пациентов с высоким риском (искусственные клапаны сердца, ишемический инсульт менее 6 месяцев назад или легочная эмболия в анамнезе). Эти больные госпитализируются и в течение 3—5 дней переводятся с варфарина на внутривенный НФГ, причем введение НФГ прекращается за несколько часов до операции. После проведенной операции и достижения должного гемостаза введение НФГ возобновляется, а на следующий день начинается постепенный переход на ОАК. По мере достижении целевого МНО НФГ отменяется.
Третий вариант применяется у пациентов среднего риска тромбозов и более удобен, поскольку НМГ вводятся подкожно и действуют дольше. ОАК отменяются за 3—5 дней до операции с постепенным переходом на НМГ. Прием ОАК возобновляется в день операции, а введение НМГ по достижении целевого уровня МНО прекращается.
Четвертый подход предполагает уменьшение дозы ОАК таким образом, чтобы МНО находилось в пределах 2,0—2,5. После проведенной операции доза ОАК повышается до предоперационного уровня при условии адекватного гемостаза.
Пятый подход не предполагает изменений дозы ОАК. Оперативное вмешательство проводится в малом объеме при уровне МНО 2,0—3,5 и тщательном гемостазе с использованием местных гемостатических средств. Пациентов наблюдают в течение 5 дней во избежание кровотечений. Такой подход оправдан у пациентов с очень высоким риском тромбоэмболий [2; 6; 7].
При всех хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области профилактически рекомендуется активное использование местных гемостатических средств (полоскание полости рта транексамовой или аминокапроновой кислотой, давящие аппликации марлевыми тампонами, смоченными этими кислотами или гемоблоком, применение стерильных гемостатических коллагеновых губок и пр.) [4; 5; 8].
Таким образом, хирургическая санация полости рта пациентам, получающим ОАК, может проводиться в нужном объеме амбулаторно. При необходимости оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области существуют отработанные схемы коррекции системы гемостаза больным с высоким риском развития тромбоза артерий или вен. Применение мост-терапии в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологической практике приводит к минимизации геморрагических и тромбоэмболических осложнений, улучшая прогноз исхода заболевания.

ЛИТЕРАТУРА
[1] Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Практические аспекты терапии варфарином // Русс. мед.
журнал. 2005. Т. 13. № 19. С. 1246—1250.
[2] Ansell J. Issues in thrombosis management and anticoagulation: warfarin versus new agents: interpreting
the data // Hematology. 2010. Vol. 2010. P. 221—228.
[3] The BRIDGE Study Investigators, “Bridging anticoagulation: is it needed when warfarin is interrupted
around the time of a surgery or procedure?” // Circulation. 2012. Vol. 125(12).
P. e496—e498.
[4] Douketis J.D., Berger P.B., Dunn A.S. et al. The perioperative management of antithrombotic
therapy // American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
(8th Edition). Chest. 2008. Vol. 133(6). P. 299S—339S.
[5] Jimenez Y., Poveda R., Gavalda C. et al. An update on the management of anticoagulated patients
programmed for dental extractions and surgery // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2008.
Vol. 13(3). P. E176—179.
[6] Johnson-Leong C., Rada R.E. The use of low-molecular-weight heparins in outpatient oral surgery
for patients receiving anticoagulation therapy // J Am Dent Assoc. 2002. Vol. 133.
P. 1083—1087.
[7] Morimoto Y., Niwa H., Minematsu K. Risk factors affecting postoperative hemorrhage after tooth
extraction in patients receiving oral antithrombotic therapy // J Oral Maxillofac Surg. 2011.
Vol. 69. P. 1550—1556.
[8] Rada R.E. Management of the dental patient on anticoagulant medication // Dent. Today. 2006.
Vol. 25(8). P. 58—63.
[9] Spyropoulos A.C., Jenkins P., Bornikova L. A disease management protocol for outpatient perioperative
bridge therapy with enoxaparin in patients requiring temporary interruption of longterm
oral anticoagulation // Pharmacotherapy. 2004. Vol. 24(5). P. 649—658.
[10] Spyropoulos A.C. To bridge or not to bridge: that is the question. The argument for bridging
therapy in patients on oral anticoagulants requiring temporary interruption for elective procedures
// J Thromb Thrombolysis. 2010. Vol. 29(2). P.192—198.