Оптимизация костной пластики в боковых отделах верхней челюсти

В.П. Болонкин, И.В. Болонкин, П.А. Рыбаков, Т.В. Меленберг

Муниципальное медицинское учреждение «Стоматологическая поликлиника №2» Промышленного района Самары

Проведен анализ результатов лечения 42 больных после синус-лифтинга с применением костной аллопластики в сроки до 7 лет. Перфорация слизистой пазухи наблюдалась у 4 из 31 больного, оперированных по обычной методике, и только у 1 из 11 при использовании пьезохирургического аппарата. Для закрытия перфорации успешно применен соединительнотканный трансплантат из небной области.

Наиболее рациональным способом лечения адентии является применение несъемных конструкций с опорой на имплантаты [1, 7]. Данный вид протезиро­вания обеспечивает лучшие функциональные возмож­ности, большую долговечность конструкции и эсте­тичность [9]. Однако недостаток костной ткани пред­ставляет собой серьезную проблему при восстанов­лении дефектов зубных рядов [2, 3]. Применение кост­ной пластики способствует решению данной пробле­мы [4—6].

Впервые костную пластику в области верхнече­люстных синусов с целью увеличения объема кости для последующего протезирования предложил P. Boyne [8], который использовал для этого измельченный кортикально-губчатый аутотрансплантат.

Наиболее распространенный доступ к верхнече­люстному синусу для проведения данной операции — через переднюю стенку; его осуществляют выпи­ливанием костного окна.

Недостаток данной методики состоит в опаснос­ти повреждения слизистой оболочки бором или рас­патором, что приводит к развитию воспалительного процесса в пазухе или в области трансплантата (имп­лантата).

Целью исследования было повысить эффектив­ность костной пластики (синус-лифтинга) в боко­вых отделах верхней челюсти.

Материал и методы

При проведении операций мы использовали пье­зохирургическую пилу «Mectron» (Италия), бинокулярную лупу с подсветкой «HRP HEINE» (Германия), гаймароскоп БО150ТМ (НПП «ЭКОМП», Могилев, Республика Беларусь), центрифугу «ЕВА 20» (Герма­ния), лиофилизированную аллогенную губчатую кост­ную ткань «Лиопласт-С» (регистрационное удостове­рение №ФС 01032004/1567-05 от 29.04.2005).

Синус-лифтинг выполнен у 42 пациентов, из них у 31 — по традиционной методике, у 11 — с помо­щью пьезохирургической пилы. 7 больным операция проведена на обеих половинах верхней челюсти. У всех пациентов наблюдалась вторичная адентия в дисталь­ных отделах верхней челюсти, остаточная высота аль­веолярного гребня — от 2 до 4 мм. Средний возраст пациентов составил 49 лет, женщин среди них было 58%. До проведения операций и на всем протяжении наблюдения проводились клиническое, рентгеноло­гическое обследование (по показаниям — компью­терная томография), общий анализ крови, консуль­тации лор-врача, изготовление диагностического шаблона.

Пациентам предварительно сообщали о возмож­ных осложнениях и получали письменное доброволь­ное информированное согласие на вмешательство.

Результаты и обсуждение

Методика операции. Осуществляли горизонталь­ный разрез трапециевидной формы с переходом на гребень альвеолярного отростка. Распатором отслаи­вали слизисто-надкостничный лоскут кверху. Далее с помощью острой насадки №1 создавали костное окно в передней стенке пазухи. При появлении в распиле слизистой оболочки использовали насадку №2. Для лучшего контроля и визуализации пользовались би­нокулярной лупой с подсветкой. В среднем длина кост­ного окна составила 15 мм, высота — 7 мм.

Слизистую оболочку осторожно отслаивали с по­мощью специальных насадок различной конфигура­ции по всему периметру распила на несколько милли­метров, затем продолжали отслаивание в верхнем и боковык отделах костного окна. В последнюю очередь отделяли слизистую от дна верхнечелюстного синуса.

Отслойка слизистой оболочки осуществлялась механическим усилием насадки и с помощью давле­ния физиологического раствора. В сложных случаях, особенно при наличии костной перегородки в сину­се, применяли гаймороскоп. Следует отметить, что использование данной методики позволяет уменьшить размеры костного окна и сократить частоту перфора­ций слизистой оболочки.

Костную пластику производили аллогенной лиофилизированной губчатой костью или ее смесью с гидроксиапатитом и богатой тромбоцитами плазмой ауто­крови пациента. Последнюю получали до операции пу­тем забора 30—40 мл крови у больных из локтевой вены и последующего ее центрифугирования. Костный дефект закрывали мембраной из богатой тромбоцита­ми плазмы с фиксацией ее поднадкостнично.

Рана ушивалась наглухо узловыми швами. Ден­тальная имплантация производилась через 6 мес пос­ле контрольной рентгенографии.

У 12 больных синус-лифтинг проведен одновре­менно с имплантацией при достаточной высоте кост­ной ткани (не менее 4 мм).

Из 31 больного, оперированного по обычной ме­тодике, перфорация слизистой наблюдалась у 4 че­ловек, в то время как из 11 больных, проопериро­ванных с применением пьезохирургической пилы, — только у 1. Причиной перфорации в последнем слу­чае явилось наличие перегородки в пазухе, что зна­чительно усложнило оперативное вмешательство. Дан­ный анатомический вариант имел место у 3 больных. В таких случаях мы создавали 2 доступа в области передней стенки пазухи.

В случае перфорации слизистой оболочки посту­пали следующим образом. Из предыщущего разреза по гребню альвеолярного отростка производили плоскост­ной разрез с отслойкой слизистой на небе и последу­ющим выщелением соединительнотканного аутотранс­плантата размером 2,5х1—1,5 см. Последний исполь­зовали для закрытия дефекта слизистой оболочки путем наложения его на область дефекта и фиксации по краям костным трансплантатом (решение о выда­че патента РФ от 08 декабря 2006 г. по заявке №2005129825/14(033450) от 26 сентября 2005 г.). Дан­ное вмешательство проведено у 5 больных.

В 3 случаях после операции синус-лифтинга вы­явлено гнойное воспаление, что потребовало частич­ного или полного удаления костного материала и проведения противовоспалительного лечения. Впо­следствии выполнена повторная операция с положи­тельным исходом.

Отдаленные результаты костной пластики, про­слеженные в сроки до 7 лет, оценены как хорошие.

Вышеизложенное позволяет заключить, что:

• использование при синус-лифтинге пьезохи­рургического аппарата, специальной лупы с подсвет­кой и гаймороскопа снижает частоту осложнений, сокращает продолжительность оперативного вмеша­тельства и послеоперационного дискомфорта;
•  применение для закрытия перфорации слизис­той оболочки верхнечелюстной пазухи соединитель­нотканного аутотрансплантата позволяет достичь надежных результатов лечения;
• использование в качестве костного импланта­та лиофилизированной аллогенной губчатой кости или смеси с добавлением к аллоимплантату гидроксиапатита и богатой тромбоцитами плазмы — эффектив­ный метод увеличения объема костной ткани в дис­тальных отделах верхней челюсти. Через 6 мес обра­зуется зрелая костная ткань, позволяющая осуще­ствить надежную дентальную имплантацию.

Литература

1. Безруков В.М., Робустова Т.Г. и др. Руководство по хирургиче­ской стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. М 2000; 2: 487.
2. Жусев А.И. Синус-лифтинг: оценка возможности развития ме­тода при применении остеопластических материалов. Инфо- дент 1998; 1: 2—3.
3. Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., Панин А.М. Клиниче­ские результаты использования различных костнопластических материалов при синус-лифтинге. Новое в стоматологии 1999; 5: 51—55.
4. Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фрамович О.З. Практическая ден­тальная имплантология. М 2000; 266.
5. Никитин А.А., Пьянзин В.И., Хлесткий Ю.Л. и др. Результаты эн- дооссальной имплантации с одномоментной коррекцией дна гайморовой пазухи. Тезисы докладов IV Межд. конференции 25—27 мая. Саратов 1998; 17—19.
6. Параскевич В.Л. Эндооссальная имплантация при атрофии аль­веолярного отростка верхней челюсти. Новое в стоматологии 1992; 3: 21—23.
7. Adett R., Lekholm U., Rockier B., Branemark P.-I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981; 10: 387—416.
8. Boyne P.J. The history of maxillary sinus grafing. In: Jensen OT (ed). The sinus Bone Graft. Chicago: Quintessence 1999; 1—6.
9. Keller E.E., Tolman D.E., Eckert S.E. Surgical-prostodontic recon­struction of advanced maxillary bone compromise with autogenous onlay blok bone grafts and osseointegrated endosseous implants: A 12-yers study of 32 consecutive patients. Int J Oral Maxillofac 1999; 14: 197—209.